Posttraumatisk stresslidelse, PTSD

Diagnose og kriterier

Ordet «traume» stammer fra gresk og betyr «sår» eller «skade». I medisinsk sammenheng benyttes begrepet for å beskrive at sykdom eller skade som har en identifiserbar ytre årsak og som innebærer en forsinket eller langvarig reaksjon. Personer reagerer ulikt på potensielt traumatiske opplevelser. Hos noen kan opplevelsene resultere i angstsymptomer, nedstemthet, funksjonsfall og traumelidelse.

Hovedkriteriene for PTSD er gjenopplevelser som oppstår som en konsekvens av traumeminner. Traumeminner oppleves annerledes enn andre minner, blant annet ved at de gjenkalles plutselig, er svært intense og multisensoriske og oppleves mindre kontrollerbare enn andre minner. Slik PTSD er definert i diagnosemanualene, er det krav om at hendelsen må ha involvert alvorlig vold, seksuelle overgrep, trussel om vold eller død eller at man har vært vitne til død, for å fylle kriteriene. I ICD-11 innføres i tillegg til PTSD diagnosen kompleks PTSD som beskriver lidelser av større alvorlighetsgrad og mer inngripende symptomer. Ved kompleks PTSD skal de generelle kriteriene for PTSD være oppfylt, samt at personen i tillegg har vansker med emosjonsregulering, nedsatt selvbilde og vansker med å opprettholde relasjoner til og føle seg nær andre. Kompleks PTSD antas å være knyttet til langvarig eller kronisk traumatisk belastning. Når traumene er påført barn av foreldre eller andre voksne nærpersoner brukes ofte begrepet relasjonstraume.  

Forekomst og debut

Livstidsprevalens av PTSD i den generelle befolkningen er rundt fem prosent. Det er omtrent dobbelt så mange kvinner som menn som rammes. Høyest risiko assosieres med seksuelle overgrep og fysisk vold. Risikoen øker med antall eksponeringer for traumatiske hendelser. Forekomst hos mennesker med utviklingshemming varierer med utvalg, men forekomst synes å være høyere enn i befolkningen for øvrig. Hos personer med autisme synes forekomsten å være ytterligere forhøyet. Mennesker i alle aldre kan utvikle PTSD. Når det gjelder PTSD er studier av debut ikke knyttet til når i livet tilstanden oppstår, men heller hvor lang tid etter traumatiske hendelser symptomene oppstår.  

Symptomer

Kjernesymptomer omfatter gjenopplevelser (flashbacks, mareritt), unngåelsesatferd knyttet til traumet, negative endringer i humør og tenkning samt vedvarende endringer i fysiologisk aktivering og reaktivitet. Gjenopplevelser skiller seg fra andre minner og beskrives som en opplevelse av at hendelsen skjer her og nå. Ved PTSD sees en endret fysiologisk aktivering og reaktivitet. Kroppen reagerer fortsatt som om den er i en akutt faresituasjon. Vaktsomhet, økt skvettbarhet, irritabilitet, raserianfall, søvnvansker og rastløshet er typiske tegn på fysiologisk aktivering. Også negative tanker og følelser, som fortvilelse, skyld og skam, er vanlig. For mange oppleves verden generelt som utrygg.  

Komorbiditet

Hos pasienter med PTSD er det høy sannsynlighet for at tilstanden samvarierer med både psykiske og fysiske lidelser. Av de psykiske lidelsene gjelder det spesielt angstlidelse, depresjon, OCD og spiseforstyrrelse. Nyere forskning tyder på at barndomstraumer øker risikoen for utvikling av alvorlig psykisk lidelse hos personer med medfødt sårbarhet. Studier viser at også fysiske lidelser har relativt høy samvariasjon. Stress og angst som forårsakes av PTSD vil virke negativt inn på somatiske plager, og omvendt.  

Forekomst og debut hos personer med utviklingshemming

Personer med utviklingshemming er mer utsatt for potensielt traumatiske hendelser enn den generelle befolkningen. Dette gjelder for eksempel vold, mobbing og seksuelle overgrep. Personer med utviklingshemming er også sannsynligvis mer sårbare for å utvikle PTSD når de opplever noe skremmende eller overveldende. I tillegg vil personer med utviklingshemming kunne utvikle symptomer på PTSD etter antatt mindre alvorlige hendelser enn andre og de vil kunne vise symptomene på andre måter. Utfordringen når det gjelder forekomststudier av PTSD hos denne gruppen knytter seg først og fremt til at man antar at traumelidelser ikke blir oppdaget, noe som gjelder spesielt for de som har autisme eller annen kognitiv funksjonsnedsettelse i tillegg. Publiserte studier oppgir derfor varierende forekomsttall. Debut er som i den generelle befolkningen.  

Symptomer hos personer med utviklingshemming

Symptomer kan vise seg annerledes, spesielt hos personer med moderat, alvorlig eller dyp utviklingshemming. Økt aktivering ser ut til å være mer vanlig enn i den generelle befolkningen mens underaktivering (som kan observeres som passivitet og interesseløshet) ofte ikke oppdages. Ekstrem og vedvarende dysfunksjonell emosjonsregulering som resulterer i hyppig og i noen tilfeller alvorlig utfordrende atferd, ses ofte. Slik atferd kan lett bli forvekslet med psykose.  

«"Ann-Katrin“ er 17 år og bor i et kommunalt botiltak med høy bemanning. Hun har lett utviklingshemming, autismediagnose og det er spørsmål om psykose. Hun er hele tiden sammen med to miljøterapeuter. Hun har tidligere skadet ansatte meget alvorlig. Politiet har til tider vært tilkalt flere ganger i døgnet og flere ganger har de måttet ta henne med seg. I slike perioder endrer hun helt personlighet. Hun er sterkt sminket, snakker med grov stemme og sover ikke. Etter at hun ble henvist til en regional spesialseksjon innen psykisk helsevern fikk behandler mistanke om overgrep og henviste til sexolog. Det viste seg at Ann-Katrin hadde blitt utsatt for grove seksuelle overgrep i flere år fra hun var 12 år. I de vanskelige periodene gikk hun inn i dissosiative gjenopplevelser som kunne vare i flere dager. I slike perioder hadde hun lanvarige panikkanfall. Behandlerteamet fant ingen indikasjoner på psykose og autismediagnosen ble slettet. Hennes sosiale distanse og uforståelige væremåte viste seg ikke å stemme med autisme, men symptomer på PTSD.»

Årsaker og sammenhenger

Personer som opplever vansker etter en potensielt traumatisk hendelse kan utvikle ulike lidelser i stedet for eller i tillegg til PTSD – psykosomatiske plager, depresjon, rusbruk, psykose, bipolar lidelse, personlighetsforstyrrelse eller «utfordrende atferd». Individuelle forhold som biologiske sårbarheter ser ut til å ha stor betydning for om man utvikler PTSD. Spesielt relevant for personer med utviklingshemming er at lavt evnenivå kan være en sårbarhetsfaktor for utvikling av traumelidelse.

PTSD ble tidligere oppfattet som en angstlidelse og også sortert under samme kapittel som angst i ICD-10. I ICD-11 sorterer PTSD under en ny kategori; stresslidelser. Dette har sammenheng med at mens man tidligere la vekt på angstreaksjoner og engstelighet knyttet til traume, er fagfolk nå mer opptatt av generell stressrelatert aktivering. En annen ny dreining i forståelsen er at mens man tidligere studerte hvordan ulike traumehendelser innvirket på personen, er man i dag mer opptatt av at PTSD utvikles i et samspill mellom hendelsen(e) og sårbarheter hos individet. Se ellers tekst om angstlidelser for hvordan kombinasjonen av lavt funksjonsnivå og høye krav kan utløse stress og overbelastning.

Spesielle utfordringer ved utredning

En utfordring i utredning av PTSD hos personer med utviklingshemming er at tilstanden kan overses og at symptomene forklares med autisme, utviklingshemming, angst, mani, depresjon eller psykose. De symptomene som er lettest å observere; endringer i fysiologisk aktivering og negative endringer i tanker og følelser, er ikke spesifikke for PTSD. Også unngåelsesatferd kan ha andre forklaringer enn PTSD. Unngåelsesatferd ses ved nær sagt alle grader av tidligere opplevd ubehag. Gjenopplevelser kan være vanskelig å formidle. Klinisk erfaring viser dessuten at mange med utviklingshemming ikke blir trodd når de forteller om overgrep. Ettersom forskning viser at personer med utviklingshemming er mer utsatt for traumer og overgrep enn befolkningen for øvrig, bør potensielt traumatiske hendelser spesifikt utforskes og spørres etter når det er mistanke om psykisk lidelse. De spesielle utfordringene gjelder alle grader av utviklingshemming. Selv ved lett grad er det mange pasienter som ikke klarer å formidle hva de er blitt utsatt for. Personer med alvorlig og dyp utviklingshemming har et mer begrenset atferdsrepertoar og mer begrenset formidlingsevne. I denne gruppen kan symptomer på PTSD fremstå mer utydelige og vage, og noen ganger bare som nyanseforskjeller, reguleringsvansker eller forverring av allerede eksisterende atferdsmønstre. 

Det finnes for øvrig selvrapporteringsverktøy for potensielt traumatiske opplevelser og traumesymptomer med visuell støtte tilpasset for mennesker med utviklingshemming som er oversatt til norsk. Disse er imidlertid ikke diagnostiske verktøy, slik at de bør benyttes i kombinasjon med verktøy utviklet for befolkningen for øvrig (Child and Adolescent Trauma Screen-2 (CATS-2), Post-traumatic stress disorder checklist for the DSM-5 (PCL-5)). CATS-2 ser ut til å fungere også for voksne med utviklingshemming, og kan lastes ned fra NKVTS.

Spesielle utfordringer ved behandling

Behandlingen for PTSD hos personer med utviklingshemming er den samme som for andre. Traumebevisst forståelse i miljøterapeutisk atferd vil være viktig for å hjelpe personen å re-etablere en følelse av trygghet, samt motvirke følelser av sosial isolasjon, manglende egenverdi og maktesløshet. Det er avgjørende at personen objektivt sett er trygg og ikke utsettes for potensiell retraumatisering. I den første fasen vil miljøterapi være særlig aktuelt.

Samtalebehandling må tilpasses individuelt. 

Behandling ved lett og moderat utviklingshemming

Hensikten med behandling av PTSD er grovt oppsummert å løse opp i traumeminnene slik at de likner mer på andre minner og blir integrert i den ordinære langtidshukommelsen. Målet med bearbeiding er å senke aktivering knyttet til minnene. Personer med lett og ved enkelte tilfeller moderat utviklingshemming kan tåle eksponeringsterapi og/eller kognitiv atferdsterapi eller annen samtalebehandling. Det krever imidlertid at en fast følgeperson er med i timen slik at prosessen kan videreføres der pasienten bor og lever. Eye movement desensitization and reprocessing therapy (EMDR) bygger på prinsippet om at en sjelden klarer å ha oppmerksomheten rettet mot ubehagelige følelser og samtidig mot et krevende, men følelsesmessig nøytralt, stimulus. EMDR har generelt sett god evidens ved behandling av PTSD og antas å være spesielt lovende for personer med utviklingshemming, ettersom det er den av metodene som stiller minst krav til verbale ferdigheter. Det er de senere årene publisert en rekke studier som viser at EMDR kan tilpasses til, og har god effekt for, personer med lett til moderat utviklingshemming og traumelidelser.  

Behandling ved alvorlig og dyp utviklingshemming

I det miljøterapeutiske arbeidet vil intervensjonene vesentlig være rettet mot å hjelpe personen med å holde seg i toleransevinduet. Miljøterapeutens oppgave er å være oppmerksom på tegn på at pasienten beveger seg ut av toleransevinduet og hjelpe personen med å regulere emosjoner som oppstår. For personer med alvorlig eller dyp utviklingshemming vil miljøterapi hvor hovedelementet er stabilisering vanligvis være kjernebehandlingen. Det er imidlertid lovende resultater fra noen få studier som har benyttet EMDR også til personer med alvorlig utviklingshemming, og det antas at også personer i denne gruppen kan ha nytte av denne behandlingen. Det kan også være aktuelt med medikamenter i perioder med spesielt høy symptombelastning. Personer med PTSD har generelt en hjerne som lett blir overbelastet. For dem som ikke kan si fra selv bør hjelpere være særlig oppmerksomme på tegn på overbelastning eller tegn på fysiologisk aktivering som for eksempel irritabilitet. Faste rutiner som søvn og måltider er viktig. Aktivitetsnivå må tilpasses nøye og holdes på et lavt nivå. For eksempel vil høy motorisk aktivitet hos personen vanligvis være tegn på overbelastning, ikke på behov for mer aktivitet.